Skip to main content

10++ Contoh Format Surat Keterangan Asal Usul Untuk Berbagai Keperluan

Contoh Surat Keterangan Asal Usul
10++ Contoh Format Surat Keterangan Asal Usul Untuk Berbagai Keperluan - Surat Keterangan Asal Usul adalah surat resmi yang diterbitkan oleh pejabat tertentu yang isinya menjelaskan asal-usul seseorang atau barang atau benda. Surat ini kadang-kadang juga disebut sertifikat atau dalam bahasa Inggrisnya Certificate of Origin, surat keterangan ini biasanya menggunakan dokumen dengan bentuk atau model khusus yang telah ditentukan oleh pemerintah. Sebelum menginjak materi sistematis Certificate of Origin, alangkah baiknya jika kita mengetahui terlebih dahulu fungsi dari Certificate of Origin ini, seperti berikut:

  • Dapat menjelaskan asal usul seseorang secara resmi
  • Sebagai dokumen pelengkap untuk mengurus pernikahan
  • Sebagai surat pengantar ketika seseorang ingin pindah ke domisili
Sekarang, setelah mengetahui fungsi Certificate of Origin di atas, sekarang mari kita diskusikan formatnya, dan dibawah ini adalah beberapa poin penting yang terkandung dalam Certificate of Origin:

1. Kepala surat itu
Kepala surat ini biasanya terdiri dari kepala desa atau kelurahan resmi, kemudian diikuti dengan nama dan nomor surat.

2. Identitas orang yang dijelaskan
Salah satu poin terpenting yang harus ada dalam Certificate of Origin ini adalah memasukkan identitas orang yang bersangkutan (pemohon).

3. Identitas keluarga dari orang yang bersangkutan
Selain menyebutkan identitas pemohon, kami juga harus dengan jelas menyatakan identitas keluarga mereka. Ini bertujuan untuk mengklarifikasi asal-usul pohon keluarga orang tersebut.

4. Tanda tangan dan perangko
Sebuah Sertifikat Asal yang baru dinyatakan resmi jika ada tanda tangan dari pejabat yang berwenang dan stempel resmi dari lingkungan.

5. Bahasa standar
Seperti biasa, tata bahasa yang baik dan benar selalu diperlukan saat menyusun surat resmi, serta dalam Sertifikat Asal ini.

Seperti biasa, berikut kami berikan Contoh Surat Keterangan Asal Usul sebagai bahan referensi :

Contoh Surat Keterangan Asal Usul:

1. Contoh Surat Keterangan Asal Usul Dari Kelurahan

Lampiran 7 KMA No. 123 Tahun 2018
Pasal 7 ayat (2) huruf b -
Model : N - 2

KANTOR KELURAHAN / DESA : SINDUADI
KECAMATAN : MLATI
KABUPATEN / KOTA : SLEMAN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : .... / ..... / ..... / .....

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Sinduadi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : Ahmad Nur Mujiono alias Muji
2. Tempat, tanggal lahir : Sleman, 17 Agustus 1990
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Jalan Kebon Agung 10, Sinduadi, Mlati, Sleman

Adalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : Djasmin
2. Tempat, tanggal lahi : Sleman, 23 Mei 1964
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Purnawirawan
6. Tempat tinggal : Jalan Kebon Agung 10, Mlati, Sleman

Dengan wanita :

1. Nama lengkap dan alias : Djaimah
2. Tempat, tanggal lahi : Sleman, 1 Januari 1970
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Tempat tinggal : Jalan Kebon Agung 10, Mlati, Sleman

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinduadi, 8 Februari 2018
Kepala Desa Sinduadi,


Joko Riyono, S.E.

2. Contoh Surat Keterangan Asal Usul Barang (Kayu)

Contoh Surat Keterangan Asal Usul

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala ....................................... Kecamatan ................... Kabupaten ..................., menerangkan bahwa:

Nama:
Umur:
Pekerjaan:
Alamat:

Orang tersebut diatas telah mengambil kayu dari kebun sendiri. Jenis kayu yang dibawa adalah ...........................

Kayu tersebut berasal dari kebun sendiri yang berada di kampung ......................... dan benar-benar bukan dari kawasan hutan.

Jenis kayu :
Untuk dibawa ke:
Sebanyak Kurang lebih:
Alat angkut kendaraan:
Nomor Polisi:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berwenang harap menjadi maklum adanya.

..................................

3. Contoh Surat Keterangan Keluarga dari Lurah
Contoh Surat Keterangan Asal Usul

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ........................ Kecamatan ...................... Kabupaten ............, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama:
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
Pekerjaan:
No. KTP:
Alamat:

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa ...................... Kecamatan ....................... Kabupaten.................., terdapat kesalahan penulisan Tempat lahir dalam pembuatan kartu keluarga (KK), yang seharusnya tercantum dalam Kartu Identitas Penduduk seperti data dibawah ini:

Nama:
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
Pekerjaan:
No. KTP:
Alamat:

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan seperlunya.

...............................

4. Surat Keterangan Menikah dari Kelurahan
Contoh Surat Keterangan Asal Usul
KOP SURAT

SURAT KETERANGAN MENIKAH
NOMOR : ................./................./ 20..............

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ...................... Kecamatan .................... Kabupaten ............... Kota ..................... dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: 
Jenis Kelamin:
Tempat Tanggal Lahir:
Agama:
Status:
Pekerjaan:
Kewarganegaraan:
Alamat:

Adalah penduduk asli Desa ..................... Kecamatan ............... Kabupaten ...................... Kota.........................., dan sepanjang sepengetahuan kami, serta catatan kami bahwa yang bersangkutan telah menikah dengan:

Nama:
Kewarganegaraan:

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................

5. Contoh Surat Keterangan Tanah Dari Kepala Desa
Contoh Surat Keterangan Asal Usul
KOP SURAT

SURAT KETERANGAN TANAH 
No: ................/................/.................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ............ Kecamatan ...................... Kabupaten........................, dengan ini menerangkan bahwa:

Berdasarkan Surat Pernyataan Tanggal .................... Bulan ............... Tahun........................, setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian seperluanya bahwa tanah seluas ............................. , sudah/belum di ukur oleh petugas adalah benar milik saudara :

Nama:
Tempat Tanggal Lahir:
Pekerjaan: 
Alamat:
NO KTP:

Batas-batas :
Sebelah utara:
Sebelah selatan:
Sebelah barat:
Sebelah timur:

Bahwa tanah tersebut memang mereka kuasai berdasar: .....................
Diatas tanah tersebut terdapat ..........................
Tanah tersebut akan dipergunakan sebagai ..............................
Tanah tersebut tidak tersangkut dengan pihak lain
Surat Keterangan ini dibuat dan dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan berhubung tanah tersebut akan disertifikatkan.

Demikian surat keterangan tanah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................

6. Contoh Surat Keterangan Tentang Orang Tua
Contoh Surat Keterangan Asal Usul
SURAT KETERANGAN
IJIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. Orang tua
Nama:
Umur:
Agama:
Pekerjaan:
Alamat:

B. Wali
Nama:
Umur:
Status Perkawinan:
Agama:
Pekerjaan:
Alamat:

Orang tua dan Wali dari:
Nama :
Umur:
Agama: 
Status Perkawinan:
Alamat:

Dengan ini menyatakan Tidak Merasa Keberatan jika anak saya sebagaimana tersebut diatas bekerja di Perusahaan ..........................., 

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................

Demikian dari beberapa Contoh Surat Keterangan Asal Usul untuk Berbagai Keperluan. Semoga Bermanfaat dan bisa menjadi referensi bagi Anda semua, terima kasih telah berkunjung.
Comment Policy: Silahkan tuliskan komentar Anda yang sesuai dengan topik postingan halaman ini. Komentar yang berisi tautan tidak akan ditampilkan sebelum disetujui.
Buka Komentar
Tutup Komentar